Votre cabinet en droit du travail
et de la sécurité sociale.
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et de la sécurité sociale.
Vous êtes employeur et votre salarié a déclaré une maladie professionnelle ? Vous ne savez pas comment vous en sortir ni comment gérer la situation ? Vous n’avez pas connaissance des risques liés à la déclaration d’une maladie professionnelle ?
Cet article est fait pour vous.
Une maladie est dite « professionnelle » lorsqu’elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle.
Il existe deux catégories de maladies pouvant être reconnues au titre de la législation des maladies professionnelles : les maladies dites « avec tableau » et les maladies dites « hors tableau ».
Les salariés ont tout intérêt à voir leur maladie professionnelle reconnue et percevoir à ce titre des indemnités journalières durant leur arrêt de travail.
Déjà, contrairement aux arrêts maladie, il n’existe aucun délai de carence pour percevoir les indemnités journalières en cas de maladie professionnelle.
Ensuite le salarié bénéficie d’une meilleure indemnisation de son arrêt. A noter : les arrêts maladie délivrés au cours de la procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle peuvent faire l’objet d’une régularisation a posteriori en cas de reconnaissance ultérieure du caractère professionnel.
Les indemnités journalières sont versées pendant toute la période d'incapacité de travail, jusqu’à la guérison complète ou la consolidation de la blessure. L'indemnité journalière est payée à la victime par la caisse primaire, à partir du premier jour qui suit l'arrêt du travail consécutif à l'accident sans distinction entre les jours ouvrables et les dimanches et jours fériés.
Entre le 1er et le 28ème jour d’arrêt, les indemnités journalières sont versées à hauteur de 60% du salaire de référence. A partir du 29ème jour, les indemnités journalières sont poussées à 80% du salaire journalier de référence (L.433-1, R.433-1 et R.433-3 du Code de sécurité sociale), contre 50% du salaire journalier de référence, en maladie simple, sur l’ensemble de la période. Le versement des indemnités est subordonné à la réalisation de deux conditions cumulatives : une incapacité temporaire de travailler médicalement constatée ainsi qu'une perte de gain.
L’employeur est tenu de verser une indemnité complémentaire minimale à l’indemnité journalière si le salarié justifie d’au moins un an d’ancienneté à la date du 1er jour d’absence, si la déclaration de l’accident a été transmise à l’employeur dans les 48 heures et s’il bénéficie des indemnités journalières par la caisse et que ses soins dispensés en France, dans l’EEE ou l’UE. Le salarié a droit à 90% de sa rémunération brute pendant les 30 premiers jours puis au 2/3 les 30 jours suivants, déduction faite des indemnités journalières versées par la caisse. En fonction de l’ancienneté ou de dispositions conventionnelles applicables, ces durées et/ou ces montants sont susceptibles d’augmenter (L.1226-1, D.1226-1 et D.1226-2 du Code du travail).
Enfin, une fois le caractère professionnel de la maladie reconnu, la caisse prend en charge à 100% l’ensemble des soins liées à la maladie, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.
Contrairement à l’accident du travail, la maladie professionnelle est déclarée par le salarié uniquement. Pour ce faire, il doit envoyer la déclaration de maladie professionnelle, qui est un CERFA établi par le médecin du travail, et le certificat médical initial auprès des services de la caisse auquel il est rattaché.
Il est très difficile de dater précisément le début de la maladie. Il peut s’agir de (L.461-1 du Code de la sécurité sociale) :
Le travailleur dispose d’un délai de droit commun de 2 ans pour déclarer sa maladie professionnelle à compter (L.461-1 du Code de la sécurité sociale) :
Toutes ces hypothèses sont destinées à faciliter la déclaration de la maladie professionnelle et permettre au travailleur de la déclarer sur une très longue période.
Première hypothèse « classique » de reconnaissance, la maladie est présumée d’origine professionnelle lorsqu’elle est contractée dans les conditions mentionnées dans le tableau qui la désigne (L.461-1 du Code de la sécurité sociale).
Dans ce cas de figure, chacune des conditions énoncées dans le tableau doit être remplie. Si le certificat médical initial n’est pas suffisamment complet, alors le médecin conseil de la caisse peut le compléter sur la base du dossier médical du salarié.
Non, le médecin conseil de la caisse qui va analyser la demande est libre de se baser sur le tableau de son choix. Si les conditions du tableau d’origine ne sont pas correctement remplies, il peut faire usage d’un autre tableau si le salarié remplit l’ensemble des critères. Cependant, le principe du contradictoire impose d’en informer l’employeur avant que soit prononcée la décision finale de la caisse.
Si aucun tableau ne désigne la pathologie dont souffre le salarié, la maladie peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime.
Pour ce faire, deux conditions cumulatives sont à respecter (L.461-1 du Code de la sécurité sociale) :
La procédure de principe est régie par les articles R.461-9 et R.461-10 du Code de la sécurité sociale.
Un premier délai de 120 jours francs est ainsi donné à la caisse pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le CRRMP (en principe, uniquement pour les maladies « hors tableau » ou lorsque toutes les conditions prévues à un tableau ne sont parfaitement remplies).
Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires prévus par les tableaux de maladies professionnelles (le cas échéant). La caisse adresse un double de la déclaration de maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial à l'employeur ainsi qu’au médecin du travail.
Pendant ce premier délai de 120 jours, la caisse engage des investigations et, dans ce cadre, adresse un questionnaire à la victime ou à ses représentants ainsi qu'à l'employeur. Le questionnaire est retourné dans un délai de 30 jours francs.
A l'issue de ses investigations, et au plus tard après 100 jours francs, la caisse met le dossier à disposition des parties qui disposent alors d'un délai de 10 jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations. Au terme de ce délai, les parties peuvent consulter le dossier sans formuler d'observations. La caisse doit informer les parties de ces périodes au plus tard 10 jours francs avant le début de la période de consultation.
A l’issue de cette procédure, la caisse peut rendre une décision de prise en charge ou de refus de prise en charge qui sera notifiée au travailleur au plus tard le 120ème jour.
La caisse peut également saisir le CRRMP dans deux cas :
Lorsque la caisse saisit le CRRMP, elle dispose d'un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Les parties en sont informées.
La caisse met alors le dossier à la disposition des parties pendant 40 jours francs. Au cours des 30 premiers jours, celles-ci peuvent le consulter, le compléter par tout élément qu'elles jugent utile et faire connaître leurs observations. La caisse et le service du contrôle médical disposent du même délai pour compléter ce dossier. Au cours des 10 jours suivants, seules la consultation et la formulation d'observations restent ouvertes. La caisse informe les parties des dates d'échéance de ces différentes phases lorsqu'elle saisit le CRRMP.
Le CRRMP rend son avis motivé à la caisse dans un délai de 110 jours francs à compter de sa saisine.
La caisse notifie immédiatement aux parties la décision de reconnaissance ou de refus de reconnaissance de l'origine professionnelle de la maladie conforme à cet avis.
En cas de refus de prise en charge par la caisse, le travailleur pourrait souhaiter contester cette décision.
Il en sera de même pour l’employeur si la maladie professionnelle est reconnue par la caisse alors qu’il s’y oppose ou encore si la faute inexcusable est caractérisée à son encontre (lorsque l’employeur est désigné responsable de l’accident en raison des risques, d’une exceptionnelle gravité, qui lui était impossible d’ignorer). Son intérêt à contester sera apprécié au regard de l’impact d’une telle reconnaissance sur le taux de cotisation AT-MP (qui est fonction de la sinistralité au sein de l’entreprise).
Dans ce cas de figure, la partie qui souhaite contester la décision doit saisir la CRA ou la CMRA dans un délai de 2 mois suivant la notification de la décision. La CRA ou la CMRA dispose de 2 mois pour rendre sa décision. Passé ce délai, et en l’absence de décision explicite, le recours est considéré comme implicitement rejeté.
Une fois le recours préalable effectué, la partie qui le souhaite peut saisir le pôle social du tribunal judiciaire dans les deux mois suivant la décision, et intégrera alors le circuit judicaire classique (jugement puis appel puis éventuel pourvoi en cassation).
Lorsque la CPAM rend une décision de prise en charge ou de refus de prise en charge, la décision reste définitivement acquise pour chacune des parties, quand bien même la décision serait contestée par l’autre partie ; c’est ce que l’on appelle le principe d’indépendance des rapports. Autrement dit, si le travailleur conteste la décision prise par la CPAM, la décision initiale reste définitivement acquise à l’employeur. Il en est de même à l’inverse, si l’employeur souhaite contester cette décision.
Dans le cadre des recours médicaux, l’employeur ne peut pas avoir directement accès au dossier médical. Il doit mandater un médecin pour recevoir les éléments tout en respectant le secret médical. Le salarié, bien que n’étant pas partie au recours, sera informé de cette transmission.
Vous trouverez ci-dessous un schéma récapitulatif de la procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle.
Vous trouverez ci-dessous en schéma récapitulatif de la procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle après saisine du CRRMP.
